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4. Nationale Subtitutionkonferenz 2015 - und weitere Texte

Die Vorträge und Workshopbeiträge der 4. NaSuKo am 09.12.205 in Berlin werden in einer Dokumentation veröffentlicht. Siehe http://www.akzept.org/substitutionskonferenz_doku.html

 

Seit November 2014 gibt es eine Datenbank im Netz,
mit deren Hilfe Wechselwirkungen zwischen Substitutionsmitteln und anderen Medikamenten ermittelt werden können. Auf Anregung der DGS haben einige Hersteller von Medikamenten diese Seite ins Netz gesetzt. Näheres finden Sie hier: http://www.dgsuchtmedizin.de/newsletter/fruehere-ausgaben/dgs-info-extraausgabe-vom-13012015-datenbank-zu-interaktionen-zwischen-substitutionsmitteln-und-anderen-medikamenten/

 PRESSEMITTEILUNG
2011

akzept e.V.; DAH e.V.; DGS e.V.

Ursachen des nichtbestimmungsgemäßen Konsums von Substitutionsmitteln

Mit der Vorstellung der Folgestudie zur nicht bestimmungsgemäßen Verwendung von Substitutionsmitteln in Deutschland des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg wurde ein weiterer Schritt getan um zukünftige Herausforderungen in der Behandlung Opiatabhängiger anzugehen. Die Gesamtheit der Ergebnisse der o.g. Studie unterstreichen sehr deutlich die protektiven Faktoren der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger in Deutschland. Unserer Ansicht nach gilt es nun allerdings die richtigen Schlüsse zu ziehen um die Potentiale der Substitutionsbehandlung für Opiatabhängige zu fördern. Der nichtbestimmungsgemäße Gebrauch von Betäubungsmitteln ist ein Phänomen, das eine differenzierte Betrachtung verlangt, um einerseits für die Behandlungsform kurzsichtige und schädliche Veränderungen zu vermeiden, und andererseits zu einer fruchtbaren Diskussion der Qualitätsverbesserung beizutragen. Hierbei gilt es das Augenmerk auf folgende Punkte zu richten:

Die Substitutionsbehandlung kann durch die Erweiterung der Palette der zur Verfügung stehenden Medikamente wesentlich individueller auf unterschiedliche Bedürfnisse, Unverträglichkeiten und Wünsche von Patienten reagieren. Wie in den Studienergebnissen zu sehen, ist die auf den ersten Blick deutlich häufigere nichtbestimmungsgemäße Verwendung von Methadon und Polamidon aufgrund der wesentlich größeren Marktanteile (ca.80% Methadon/Polamidon, 20% Buprenorphin/ Suboxone) nicht überraschend. Ein tatsächliches Bild der nichtbestimmungsgemäßen Verwendung kann erst unter Einbeziehung und Beachtung der Marktanteile gezeichnet werden. Wie bereits in der Studie erwähnt, zeigt sich, dass Substitutionsmedikamente, die in Tablettenform verschrieben werden (Methaddict, Buprenorphin und Suboxone) besonders häufig nichtbestimmungsgemäß konsumiert werden und auf dem Schwarzmarkt sehr beliebt sind.

Für uns als Fachverbände stellt sich aber weniger die Frage, welche Substanzen nichtbestimmungsgemäß konsumiert werden. Denn hier sehen wir in den bereinigten Zahlen keine Substanzgruppe die besonders häufig oder selten nichtbestimmungsgemäß verwendet wird.

Einmal mehr müssen wir uns den Gründen des nichtbestimmungsgemäßen Gebrauchs sehr detailliert zuwenden. Die vorgestellten Daten erlauben bereits einige Rückschlüsse auf die Beweggründe der in Substitutionsbehandlung befindlichen Patienten:

Das Motiv xDosis ist zu niedrigx, das von jedem fünften Befragten in der xpraxisnahen Gruppex angegeben wird, muss uns zum Nachdenken bringen. Verschiedene Studien zeigen, dass die Interaktion von Substitutionsmitteln mit anderen Medikamenten (z.B. antiretrovirale Therapie bei AIDS-erkrankten Patienten) maßgeblich die Wirkungsstärke des verschriebenen Substitutionsmedikaments beeinflusst. Also wird bei HCV/HIV-infizierten Patienten in (ART-/Interferon-Behandlung) die Dosis des Substitutions-medikaments von Patienten oft als zu niedrig empfunden. Zu Recht!

Aus der Praxis wissen wir außerdem, dass in vielen Praxen und Ambulanzen nach dem Grundsatz xso wenig wie möglichx verfahren wird. Dies zeugt von mangelndem Verständnis der Substitutionsbehandlung. Im Sinne der Reduzierung des nichtbestimmungsgemäßen Gebrauchs von Substitutionsmitteln sowie von Heroin gilt es eine grundsätzliche Diskussion über die verordneten (Mindest-)Dosen zu führen.

Das Motiv xKein Heroin verfügbarx, das ebenfalls von 20% der Substituierten in der xpraxisnahen Gruppex angegeben wurde legt nahe, dass hier ein permanenter Beigebrauch von Heroin vorliegt und mit den zur substitutionsgestützten Behandlung eingesetzten Substanzen keine ausreichen-den Behandlungserfolge (mehr) erzielt werden können. Gerade für diese Gruppe könnte die diamorphingestützte Behandlung eine Alternative darstellen. Darüber hinaus ist bekannt, dass die eingesetzten Substitute - zumal in geringer Dosierung - keinen xKickx erzeugen, der von vielen Opiatkonsumenten jedoch als positiv beschrieben wird. Mit dem bisher ausgebliebenen Ausbau der diamorphingestützten Substitutionsbehandlung könnte man jenen Patienten eine neue Option bieten. Wir wissen aus vielen Praxisberichten zudem, dass vielen Patienten die intravenöse Applikation von Substanzen, die sie teilweise über Jahrzehnte täglich praktiziert haben, fehlt.

Große Sorgen bereitet uns aber vor allem das Motiv xkeinen Arzt gefundenx, dass von 16% der Befragten in der szenenahen Gruppe angegeben wurde. Da diese Antwort ausschließlich jenen 156/157 Personen zugeordnet werden kann, die angaben nicht substituiert zu werden, gewinnt diese Aussage erheblich an Bedeutung. Über 30% der nicht substituierten Patienten machen mit ihren Aussagen deutlich, dass sie eigentlich für eine Behandlung bereit wären, aber aus unterschiedlichen Gründen keinen Arzt finden. Die immer weiter auseinanderklaffende Schere zwischen substituierenden Ärzten und substituierten Patienten ist bereits vielfach angemerkt und diskutiert worden. Bisher ohne jeglichen Erfolg.

Eine Studie des Bundesverbandes akzept e.V. im Jahr 2010 zeigte, dass viele Ärzte die über die suchtmedizinische Qualifikation verfügen eine Substitutionsbehandlung aufgrund der rigiden und engen Bestimmungen der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ablehnen. Ziel muss es daher sein die veränderten Richtlinien der Bundesärztekammer als Ausgangspunkt für eine Anpassung der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, sowie der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (RMvV), die die Grundlage für die Abrechenbarkeit der Behandlung bilden, zu nutzen.

Eine vermehrte Rechtssicherheit kann nur durch gleichlautende Richtlinien erwirkt werden. Maßstab hierfür müssen unserer Ansicht nach die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger sein, die den aktuellen Stand der Wissenschaft abbilden.

Darüber hinaus wird der Beginn einer Substitutionsbehandlung von der Durchführung einer psychosozialen Begleitbehandlung abhängig gemacht. Der Bundesverband akzept e.V, die Deutsche Aids-Hilfe e.V., die Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin e.V. und viele andere Organisationen fordern seit Jahren eine Entkopplung der medizinischen Behandlung und der psychosozialen Begleitung (PSB), um nicht noch weitere Hürden für den Beginn der z.T. überlebenswichtigen Substitutionstherapie aufzubauen.

Es darf nicht sein, dass wirksame Pharmakotherapien aufgrund des Fehlens einer PSB verweigert werden. Allein die medizinische Behandlung ist evidenzbasierte Therapie, die eine Vielzahl von positiven gesundheitlichen und sozialen Effekten bewirkt, so dass sie auch ohne begleitende PSB zwingend durchgeführt werden muss.

Keinesfalls sollten die Ergebnisse der Studie des Zentrums für Suchtforschung (ZIS) in Hamburg dazu benutzt werden, dass die Vielfalt der eingesetzten Substanzen, die in Zukunft durch retardierte Morphine (siehe Beispiele in Österreich und Slowenien) noch erweitert werden könnte, in Frage gestellt wird. Die Vielzahl der Präparate mit unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften stellt eine der großen Fortschritte in der Behandlung Opiat abhängiger dar und hat zu einer Individualisierung der Substitution beigetragen und somit die Qualität der Substitutionsbehandlung erhöht.

Schließlich muss auf das Kernproblem der Substitutionsbehandlung hingewiesen werden: Wenn immer weniger Ärzte immer mehr Patienten versorgen (müssen), leidet die Qualität der Behandlung zwangsläufig. Deshalb muss die Therapie für die Ärzte so attraktiv wie möglich gestaltet werden, so dass noch mehr Opiatabhängige von den Fortschritten der Suchtmedizin profitieren können.

Berlin /Frankfurt /München, 24.06.2011

akzept e.V., Prof. Dr. Heino Stöver, Vorsitzender
Deutsche AIDS-Hilfe e.V., Dirk Schäffer, Abteilungsleitung Strukturelle Prävention 2
Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin, PD Dr. Markus Backmund, Vorsitzender

 Weiterentwicklung der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
2010

Akzept e.V. begrüßt die Fortschritte in den überarbeiteten Richtlinien der Bundesärztekammer zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger und sieht jahrelange Bemühungen bestätigt!

Die Bundesärztekammer (BÄK) hat mit der Novellierung der Richtlinien zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger einen wichtigen Schritt zur Weiterentwicklung der Substitutionsbehandlung getan1. Ein zentraler Fortschritt in diesen Richtlinien ist die Umdefinition der Zielsetzung: Es geht nicht pauschal um Abstinenz als Ziel der Behandlung, sondern die Behandlungsziele sind jeweils am Einzelfall und an der gegenwärtigen Situation des Patienten auszurichten. Hierin spiegeln sich einerseits wissenschaftliche Evidenz wieder, aber auch praktische Erfahrungen: nur mit einer auf den Patienten ausgerichteten individualisierten und an den jeweiligen Ressourcen ausgerichteten Therapie kann die schwere Erkrankung Opiatabhängigkeit stabilisiert bzw. überwunden werden. Die Abstinenzorientierung stellte lediglich einen zusätzlichen Druck dar, der das Arzt-Patient-Verhältnis gestört hat, und aufgrund unrealistischer Vorgaben und Erwartungen eher zu Therapieabbrüchen, denn zu Therapieerfolgen geführt hat. "Die Bedeutung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger als wissenschaftlich evaluierte und praxiserprobte Therapieform der manifesten Opiatabhängigkeit ist mit diesen Richtlinien gewürdigt wordenx, meint Inge Hönekopp, Mitglied der Expertenkommission zur Erarbeitung dieser BÄK-Richtlinien.

Ein weiteres wichtiges Ziel ist die Kontinuität der Behandlung durch andere Institutionen. Wenn ein Patient beispielsweise inhaftiert wird, ins Krankenhaus eingeliefert wird oder eine Rehabilitationsmaßnahme aufnimmt, ist die Behandlung fortzusetzen. Die akzept-Studie IMPROVE2 hat gerade festgestellt, dass bei dem Eintritt ins Gefängnis 70% der Substitutionsbehandlungen abgebrochen werden. Auch werden in der Haft nur 3% der infrage kommenden gefangenen Patienten mit Opiaten behandelt, während in Freiheit mehr als 30% der Opiatabhängigen behandelt werden. Außerdem führt der Zwangsentzug bei Hafteintritt zu erneutem illegalen Drogenkonsum in Haft und hohem Sterberisiko nach Entlassung.

Die Unterstützung der psycho-sozialen Professionen ist in ihrer Bedeutung für einen Behandlungserfolg eindeutig bestätigt worden. Es sind ja am Ende Sozialarbeiter und Pädagogen, die für eine Verbesserung der Wohn-, Arbeits- Schuldensituation und damit für eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Wirksamkeit der Behandlung verantwortlich sind. Erfreulich aber auch, dass eine Substitutionsbehandlung nicht erst begonnen werden darf, wenn die psychosoziale Betreuung gesichert ist. Dies war der Hemmschuh zur Ausdehnung dieser Behandlung in den vergangenen Jahren. Damit kann die noch immer vorherrschende Lücke zwischen Therapienachfrage und Therapieangebot weiter geschlossen werden.

Der Begriff xBeikonsumx wird nicht mehr verwendet. Rückfall ist der Normalfall dieser schweren Erkrankung und muss individuell im Arzt-Patient-Verhältnis beantwortet werden. xBeikonsumx kann und darf nicht pauschal als Ausschlussgrund betrachtet werden, sondern als Aufforderung die Therapie auf die Lebenssituation des/der Betroffenen abzustimmen.

Wie die o.g. IMPROVE-Studie festgestellt hat, existiert in Deutschland ein erhebliches Nord-Süd-, bzw. West-Ost-Gefälle in der Versorgung Suchtkranker. Vor allem auf dem Lande ist die Versorgung völlig unzureichend. Dies hat mit der schlechten Hausarztversorgung, aber auch mit großen Rechtsunsicherheiten vieler Ärzte zu tun. Die Richtlinien sehen nun vor, dass zum Zwecke der Qualitätssicherung und zur konsiliarischen Beratung substituierender Ärzte bei den zuständigen Landesärztekammern Beratungskommissionen eingerichtet werden (mit in der Sucht- und Substitutionsbehandlung erfahrenen Ärzten). Mit diesem Instrument könnten beginnende, oder unsichere Ärzte Unterstützung in der sehr bürokratischen Behandlung erfahren.
Zudem gibt es eine Handhabe die Qualität der xprivatenx Substitutionen zu sichern.

Die jüngst veröffentlichen Zahlen des BfARM3 zeigen für 2009 erneut eine Steigerung der Patientenzahlen (auf nunmehr 74.600) und eine Stagnation der Zahl substituierender Ärzte (bei ca. 2.700), womit die Schere in der Arzt-Patient-Relation weiter auseinandergeht. Ob die Richtlinien dazu beitragen, dass die Substitutionsbehandlung für Ärzte attraktiver wird und neue Ärzte für diese Behandlung gewonnen werden können, hängt nicht zuletzt auch von der weiteren Umsetzung dieser neuen Richtlinien ab.

Einen Wermutstropfen stellt der Satz dar: 'die Mitgabe aus der Praxis heraus ist strafbar'. Das spiegelt sicher nicht den wissenschaftlichen Kenntnisstand wieder. Erst vor einem Jahr wollte der Verordnungsgeber die Mitgabe aus der Praxis heraus legalisieren, ist dann von den Länderrepräsentanten gestoppt worden. (Entwurf 22.BtMÄndVV). Dies zeigt, dass keine Gefahr für die Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs gesehen wird und die Vereinfachung der Abgabe insbesondere an Wochenenden bereits vorgedacht, und dann leider nicht umgesetzt wurde. Dies wäre ein erheblicher Schritt in Richtung Entbürokratisierung gewesen!

Aber: Nach der Novellierung ist vor der Novellierung!

Prof. Dr. Heino Stöver, Für den Vorstand

Akzept e.V. Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik

http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=3.71.7962.8072.8073

www.akzept.org

http://www.bfarm.de/cln_012/nn_424416/SharedDocs/Publikationen/DE/

Bundesopiumstelle/BtM/substit-reg/Subst__Bericht__2010,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/

Subst_Bericht_2010.pdf


Christine Kluge Haberkorn
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